Por la profesora Louise Rainford, Decana Asociada de Radiografía, UCD Dublin.
Los errores ocurren en radiología, al igual que los errores ocurren en todas las profesiones. Algunos incidentes de seguridad tienen consecuencias significativas; otros sin importancia en absoluto. De hecho, la mayoría de los incidentes a menudo se tratan localmente y con bastante rapidez. Independientemente de su impacto potencial, los incidentes de seguridad en radiología deben ser reportados. Además de los requisitos legales obvios para la divulgación abierta y la prioridad de la profesión sobre el bienestar de los pacientes, el informe de incidentes de seguridad incluso menores brinda a los administradores información para mejorar los procesos que pueden beneficiar tanto a los pacientes como al personal.
Diferentes países y tal vez incluso diferentes estados y regiones tienen sus propias regulaciones sobre divulgación abierta que deben seguirse. El propósito de este blog no es definir los requisitos para informar incidentes de seguridad, sino alentar y desafiar a los directores de imágenes de radiología para que examinen la cultura y la conciencia sobre los informes dentro de sus departamentos. ¿Todos los miembros de su personal saben qué tipos de incidentes reportar? ¿Se conocen bien los procesos para la presentación de informes? ¿Cómo se trata a los radiógrafos cuando admiten haber cometido un error? ¿Y el personal clínico recibe el mismo trato en todas las disciplinas cuando comete errores?
Fomentar una cultura abierta de “no culpar” alienta la presentación de informes más generalizados sobre incidentes de seguridad. Esto, a su vez, brinda a los administradores información para realizar mejoras en los procesos o quizás identificar dónde se necesita capacitación adicional, lo que posiblemente limite los incidentes de “ningún daño” para que no se conviertan en incidentes que causen lesiones.
Tipos de incidentes de seguridad en radiología
A pesar de los mejores esfuerzos de una instalación, los incidentes de seguridad ocurren en radiología y generalmente se clasifican en una de tres categorías:
- Causado lesiones o daños no intencionados o imprevistos.
- No causó ningún daño o lesión real, pero el paciente estuvo en riesgo.
- La lesión o el daño no intencionado o imprevisto se “evitó mediante una intervención oportuna o por casualidad”, pero el riesgo estaba presente si no se evitaba.
En otras palabras: eventos de daño, eventos sin daño y eventos de cuasi accidente.
Los incidentes menores ocurren a diario y normalmente se deben a simples errores humanos que a menudo son el resultado del cansancio o el exceso de trabajo. Estos incidentes menores pueden ser tan simples como tener la fecha de nacimiento incorrecta de un paciente o la ortografía incorrecta de su nombre en sus registros. Estos errores pueden resultar en la pérdida de su examen de imágenes.
A veces, un médico ordena sin darse cuenta un examen incorrecto; pidiendo imágenes de una pierna derecha cuando en realidad significan la izquierda, por ejemplo. Los marcadores incorrectos pueden hacer que el paciente tenga que someterse a un segundo examen y una exposición adicional a la radiación.
Algunos incidentes de seguridad no tienen nada que ver con la radiación. Un paciente podría resbalarse y caerse en la sala de examen; un radiógrafo podría tocar o “atrapar” al paciente sin darse cuenta con el equipo. Además, el comportamiento agresivo e inapropiado de los pacientes es común en los departamentos de accidentes y emergencias.
Seis pasos para fomentar la divulgación abierta de incidentes de seguridad en radiología
No es necesario informar todos los incidentes; depende de las regulaciones de su país en particular. En Irlanda, los incidentes de daño o sospecha de daño siempre deben ser revelados. Los “casi accidentes” generalmente no requieren que se le informe al paciente. Pero nuevamente, si no está capturando datos sobre todos los incidentes de seguridad, está perdiendo la oportunidad de realizar mejoras en su flujo de trabajo de radiología.
Con base en mi investigación en esta área, ofrezco estas seis recomendaciones para fomentar la divulgación abierta.
Primero, reconozca y discuta con su personal de radiología que se producirán errores. Anímelos a informar incluso los incidentes de seguridad menores, incluidos los eventos “sin daño” y “sin pérdida”, con el fin de mejorar los procesos y prevenir futuros incidentes.
Dos, revisar periódicamente con los radiógrafos el proceso para reportar incidentes de seguridad. ¿Saben a quién contactar? ¿Saben qué formularios deben completar? ¿Entienden que, como profesionales de la salud, también están obligados a informar los incidentes de seguridad que observen ?
Tres, revisar quién es el dueño del paso de reportar un incidente. Un departamento de radiología es dinámico y complejo, y la responsabilidad de informar un incidente puede variar. Por ejemplo, los equipos y los líderes clínicos cambian según el procedimiento que se está realizando. A veces el radiólogo está a cargo; en otras ocasiones puede ser el cardiólogo. En algunas instalaciones, el radiógrafo siempre se considera “a cargo de la sala”. Asegúrese de que sus radiógrafos y otros proveedores de atención médica entiendan quién debe informar un incidente cuando ocurra, y que se sientan cómodos haciendo la pregunta cuando no estén seguros.
Cuatro, crear y demostrar una cultura de “no culpar”. La literatura publicada respalda el hecho de que los empleados que sienten que recibirán apoyo cuando cometen errores tienen más probabilidades de informarlos y asumir la responsabilidad por ellos. Sin un entorno de apoyo, los errores pueden ocultarse. Hubo una situación en el Reino Unido en la que un radiógrafo usó una exposición incorrecta en un paciente y escondió la película en lugar de informarla. Un estudio nacional danés de 2019 de 208 profesionales de MR encontró que el 25% de los encuestados había estado en un incidente de seguridad que no se informó. (1)
Cinco, analice detenidamente si los radiógrafos reciben la misma consideración y tratamiento cuando cometen errores que el personal de otras disciplinas. He sido testigo de que los radiólogos son tratados con más dureza que los médicos o los radiólogos cuando cometen un error. Discuta activamente dentro de su entorno clínico el hecho de que ocurren errores. Anime a todas las profesiones a que se apoyen mutuamente cuando ocurran incidentes de seguridad. Open Disclosure requiere que todas las disciplinas de atención médica trabajen juntas con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y crear confianza dentro de su centro.
Por último, revisa periódicamente los incidentes de seguridad que han sido reportados y busca oportunidades para mejorar tus procesos y brechas en la capacitación.
Espero que encuentre útiles estas seis recomendaciones. Creo que la divulgación abierta debe ser una prioridad máxima en radiología y que su personal debe sentirse respaldado cuando admiten haber cometido un error.
La profesora Louise Rainford es Decana Asociada de Radiografía y Jefa de Sección de Radiografía e Imágenes de Diagnóstico en UCD Dublin. Hizo una presentación sobre el tema El papel de los radiógrafos en la divulgación abierta en el Congreso Europeo de Radiología (ECR) de 2022.
Más información :
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Referencia:
1 Informe de incidentes y nivel de seguridad de RM: un estudio nacional danés; Blankholm, Hansson (2019)
Referencias externas:
Carestream (2023) DIVULGACIÓN EN RADIOLOGÍA. https://www.carestream.com/blog/2022/11/15/open-disclosure-in-radiology-six-recommendations/?fbclid=IwAR3Opvuo7Y-P-0LilkCIaCuTrG9mna3qTR02jN-5VwPDEll7rmAw9quVcE8