Un enfoque basado en la evidencia para la capacitación en ultrasonido

Esta es la tercera parte de una serie de cuatro partes que examina los cambios educativos dentro de las facultades de medicina .

En 1999, la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) afirmó que las imágenes por ultrasonido estaban dentro del alcance de la práctica de los médicos debidamente capacitados y reconoció las amplias y diversas aplicaciones del ultrasonido dentro del campo médico. Desde entonces, la ecografía de cabecera ha disfrutado de un gran crecimiento en múltiples especialidades médicas. La capacitación en ultrasonido es un lugar común en los programas de residencia y práctica clínica de medicina de emergencia, cuidados intensivos, obstetricia y ginecología, radiología, medicina interna, medicina familiar, cirugía general y pediatría en los Estados Unidos. 

Los estudiantes de medicina experimentarán de primera mano el papel central que juega el ultrasonido en el cuidado diario del paciente durante sus pasantías clínicas. Como resultado, los estudiantes de medicina de hoy en día abogan progresivamente por una mayor integración de la ecografía en la educación médica de pregrado. Múltiples estudios han demostrado que el ultrasonido de cabecera mejora el conocimiento de los estudiantes de medicina sobre anatomía y fisiología humana (Afonso et al., Brackney et al., Butter et al., Decara et al., Griksaitis et al., Ivanusic et al. , Parikh et al., Patel et al., Shapiro et al., Steinmetz et al., Teichgräber et al., Tshibwabwa et al., Wittich et al.). Ultrasonido de cabeceraes un método bien establecido para mejorar la capacidad de los médicos para diagnosticar y tratar rápidamente a los pacientes. La evidencia que respalda el impacto clínico de la ecografía de cabecera, junto con el ferviente interés de los estudiantes, ha llevado a la integración progresiva de la formación en ecografía clínica en la educación médica de pregrado.

Crear un plan de estudios de capacitación en ultrasonido

Los líderes de las facultades de medicina que buscan implementar la capacitación en ultrasonido en sus instituciones entienden que, al igual que un estetoscopio, el ultrasonido es una modalidad que depende del operador. El ultrasonido es tan útil como la capacidad del usuario para obtener una imagen de ultrasonido, interpretarla y aplicar los hallazgos a la atención médica. Una de las primeras tareas que enfrentan los educadores de ultrasonido médico es definir la amplitud y profundidad de la educación en ultrasonido.

El ultrasonido es tan útil como la capacidad del usuario para obtener una imagen de ultrasonido, interpretarla y aplicar los hallazgos a la atención médica.

El Instituto Estadounidense de Ultrasonido en Medicina (AIUM) es una asociación multidisciplinaria dedicada “a promover el uso seguro y eficaz del ultrasonido en medicina a través de la educación profesional y pública, la investigación, el desarrollo de pautas y la acreditación”. El AIUM cita cinco principios fundamentales de la física e instrumentación de ultrasonido que son esenciales para optimizar las imágenes de diagnóstico y la seguridad del paciente. Estos incluyen la capacidad de:

• Seleccione un transductor que proporcione una penetración óptima de la región anatómica de interés 
• Maximice la transmisión de ondas sonoras y la adquisición de ecos desde las estructuras de destino 
• Maximiza la calidad de la imagen
• Interpretar imágenes con precisión 
• Mantener el potencial de bioefectos tan bajo como sea razonablemente posible (ALARA)

El dominio de estos principios fundamentales proporcionará a los estudiantes de medicina una base sólida para el futuro aprendizaje de ultrasonido. Afortunadamente, los líderes de las facultades de medicina que buscan expandir el papel del ultrasonido dentro de sus instituciones pueden aprovechar las experiencias publicadas de las facultades de medicina. que ya han incorporado la ecografía de cabecera. Los educadores de las escuelas de medicina han utilizado la instrucción de ultrasonido enfocado como un complemento para enseñar anatomía humana, realizar un examen físico y ejecutar procedimientos basados ​​en agujas (Afonso et al., Brackney et al., Griksaitis et al., Hoyer et al., Ivanusic et al., Nelson et al., Shapiro et al., Teichgräber et al., Wittich et al.). Algunas instituciones se han comprometido a una integración más integral de la instrucción en ultrasonido en los cuatro años de la facultad de medicina (Bahner et al., Hoppmann et al., Miller GT et al., Wilson et al., Rao et al.).

Definición de competencia en ultrasonido

Una vez que se define un plan de estudios de ultrasonido, los líderes médicos se enfrentan a la tarea de decidir qué constituye la competencia de ultrasonido en sus respectivas instituciones. En 2013, Tolsgaard et al. lograron y publicaron un acuerdo de consenso sobre los elementos necesarios para demostrar la competencia en ultrasonido en aplicaciones específicas de ultrasonido. La competencia de ultrasonido se define al demostrar una comprensión de las indicaciones para un examen de ultrasonido, conocimiento aplicado del equipo de ultrasonido, habilidades de optimización de imágenes, la capacidad de realizar de forma independiente un examen de ultrasonido sistemático, interpretar imágenes, documentar el examen y aplicar los hallazgos a la decisión médica. haciendo.Elementos de la competencia de ultrasonido

Adaptado de: Tolsgaard MG, Todsen T, Sorensen JL, et al. Consenso internacional de especialidades múltiples sobre cómo evaluar la competencia en ultrasonido: una encuesta de consenso de Delphi. Milanese S, ed. Más uno. 2013;8(2):e57687. doi:10.1371/journal.pone.0057687.

Lograr la competencia en ultrasonido

Más allá de definir los elementos que constituyen la competencia de ultrasonido para aplicaciones de ultrasonido seleccionadas, es importante una comprensión precisa del conocimiento, las habilidades y los atributos (KSA) que contribuyen a lograrlo. Se requiere una combinación de conocimiento declarativo sobre una aplicación de ultrasonido particular (como el uso de ultrasonido para la evaluación del cólico biliar) y conocimiento de procedimiento (como la capacidad de realizar un examen de ultrasonido de la vesícula biliar y del árbol biliar) para evaluar con éxito a un paciente con dolor de cabecera. ultrasonido. Idealmente, cada aplicación de ultrasonido se enseñaría en un formato estandarizado basado en evidencia consistente con los determinantes acordados de la competencia de ultrasonido.

Un aprendiz novato que busque adquirir competencia en una aplicación de ultrasonido elegida deberá recibir instrucción didáctica sobre el tema; desarrollar la psicomotricidad necesaria para obtener la imagen ecográfica necesaria e interpretarla correctamente; y desarrollar la capacidad de tomar los resultados de la ecografía y aplicarlos a la toma de decisiones médicas. Lograr la competencia de ultrasonido en una aplicación particular no es un proceso lineal. Implica aplicar los conocimientos y habilidades adquiridos recientemente hacia aplicaciones clínicas, y apreciar qué elementos se han dominado y reconocer cuáles requieren un mayor refuerzo. Con el tiempo, un aprendiz novato dominará la aplicación de ultrasonido prevista y podrá dedicar su atención a ampliar su conjunto de habilidades de ultrasonido.

Evaluación de la competencia en ultrasonido

Determinar la competencia de ultrasonido implica establecer los parámetros de rendimiento deseados y las métricas de éxito. Los parámetros de rendimiento variarán según el nivel del alumno, la aplicación de diagnóstico y/o el procedimiento guiado por ultrasonido. La evaluación de la competencia generalmente consiste en una prueba de conocimiento sobre la aplicación de ultrasonido y la capacidad para ejecutar el procedimiento. La evaluación del conocimiento cognitivo generalmente se aborda a través de exámenes escritos u orales. Hay evidencia que indica que las preguntas intercaladas y la retroalimentación durante la instrucción se correlacionan con una mejor retención del conocimiento (Weinstock et al.). 

La evaluación de la competencia de la habilidad manual generalmente se realiza mediante la observación humana directa y la revisión retrospectiva de imágenes/clips de ultrasonido guardados, y a menudo se complementa con simulación. Este enfoque tradicional para establecer la competencia en ultrasonido requiere que un educador de ultrasonido supervisor controle el desempeño del alumno en aplicaciones de ultrasonido específicas y decidirá cuándo un alumno ha alcanzado el conocimiento y la habilidad suficientes para realizar la tarea de forma independiente (Lucas et al.). Muchas veces, este proceso es más bien informal y propenso a la subjetividad. Varios estudios han abogado por el uso de listas de verificación de desempeño como un medio para estandarizar el proceso y mejorar la confiabilidad entre evaluadores de la evaluación del desempeño (Lenchus et al., Walzak et al.). 

Los avances en la simulación de ultrasonido ahora permiten la evaluación del rendimiento automatizado en tiempo real en una variedad de tareas de ultrasonido impulsadas por inteligencia artificial (Iseli et al., Lenchus et al., Millington et al., Walzak et al.). Esto crea un camino para la evaluación estandarizada de un gran número de estudiantes de ultrasonido.

Papel de la simulación de ultrasonido en la evaluación de competencias

La aparición de soluciones de entrenamiento de ultrasonido basadas en simulación ha proporcionado un camino para respaldar el entrenamiento de ultrasonido y la evaluación del rendimiento (Iseli et al., Walzak et al.). La simulación brinda una oportunidad para que los alumnos participen en una práctica deliberada dentro de un entorno que es seguro tanto para los alumnos como para los pacientes (AIUM). La simulación también puede acelerar las curvas de aprendizaje y ayudar a los programas a aumentar la escala de los esfuerzos de capacitación de manera estandarizada.

Los educadores médicos deben asegurarse de que las herramientas de simulación seleccionadas sean capaces de lograr los resultados deseados. Stunt et al. revisó 435 simuladores disponibles comercialmente que se comercializaron como métodos para mejorar el entrenamiento de habilidades psicomotoras médicas. Descubrieron que solo el 6% de estos simuladores estaban acompañados de estudios de validación que demostraban una mejora en las habilidades psicomotoras médicas luego del uso de los productos. La capacitación basada en simulación debe ir acompañada de observación directa en un entorno clínico a lo largo del camino hacia el establecimiento de la competencia (AIUM).  

El desempeño exitoso de una tarea de ultrasonido es el mejor indicador de competencia. Sin embargo, cuando las personas no logran el éxito, la comprensión de los elementos específicos que llevaron al fracaso permitirá una retroalimentación constructiva. La capacidad de proporcionar retroalimentación sobre las deficiencias en el conocimiento declarativo, el conocimiento procedimental o la habilidad psicomotora es beneficiosa. Es importante seleccionar métricas validadas que sean predictivas de la competencia (Iseli et al.). Los elementos de conocimiento declarativos y procedimentales requeridos para la competencia en ultrasonido para muchas aplicaciones de ultrasonido son bien entendidos. El desafío para los educadores médicos se convierte rápidamente en acumular los recursos como el tiempo, la financiación y el esfuerzo que se requieren para crear procesos sólidos de evaluación de competencias. 

Las soluciones de formación en ultrasonido validadas están apoyando a las instituciones de formación médica

Se han lanzado al mercado soluciones validadas y comprobadas de capacitación en ultrasonido y seguimiento del rendimiento a través de una variedad de aplicaciones de ultrasonido que pueden respaldar tales esfuerzos (Adhikari et al., Azizi et al., Chung 2011 et al., Chung 2013 et al., Damp et al., Iseli 2019 et al., Iseli & Savitsky, Miller et al., Monti et al., Paddock et al., Rowley et al., Sommer et al., Tayal et al.).   

Habilidades psicomotoras: naturaleza vs. crianza

Queda por definir el papel exacto que juegan las habilidades psicomotoras en la competencia ecográfica (AIUM, Chapman et al., Iseli & Savitsky). Nicholls et al. definió las habilidades psicomotoras en el dominio de la ecografía médica como “las actividades mentales y motoras únicas requeridas para ejecutar una tarea manual de manera segura y eficiente para cada situación clínica”.

Las habilidades psicomotoras relacionadas con el ultrasonido se han subdividido en habilidades visomotoras y visoespaciales. Las habilidades visomotoras, o la coordinación mano-ojo, se refieren a la coordinación de las entradas visuales y los movimientos motores de las extremidades que se utilizan para manipular un transductor de ultrasonido para adquirir la imagen óptima deseada. Las habilidades visuoespaciales se han definido como “la capacidad de percibir, comprender y conceptualizar representaciones visuales y relaciones espaciales” (Mosby, American Heritage). Al evaluar el rendimiento del ultrasonido, las habilidades visuoespaciales se han caracterizado como la capacidad de recrear mentalmente la anatomía tridimensional a partir de cortes de imágenes bidimensionales y comprender las relaciones espaciales y la orientación de los objetos (por ejemplo, la relación de la punta de la aguja con un vaso objetivo) dentro de las regiones de interés. .  

Iseli y Savitsky describieron hallazgos sobre el desarrollo de habilidades psicomotoras como parte de un estudio que busca validar una plataforma para su uso en pruebas de competencia de ultrasonido. Exploraron la relación entre la experiencia previa de ultrasonido de un participante y la habilidad psicomotora. Se accedió a las habilidades psicomotoras relacionadas con el ultrasonido en 59 participantes del estudio, desde principiantes sin experiencia previa en ultrasonido ni capacitación hasta ecografistas con más de 20 años de experiencia en ultrasonido. Descubrieron que la experiencia previa con ultrasonido no predecía niveles más altos de habilidad psicomotora intrínseca. Los ecografistas más experimentados obtuvieron peores resultados en las pruebas visuoespaciales objetivas. Además, también encontraron que la habilidad psicomotora tiende a disminuir con la edad, lo que coincide con los hallazgos de estudios previos en otros dominios. Más joven, 

Los hallazgos de este estudio subrayan el valor de diferenciar los “rasgos” psicomotores de las “habilidades”. Una habilidad o “rasgo” psicomotor no es modificable e intrínseco a un individuo, mientras que una “habilidad” psicomotora es modificable con repetición y es específica de la tarea. Una mejor comprensión de las contribuciones relativas de los rasgos psicomotores intrínsecos versus las habilidades psicomotoras entrenables informará los esfuerzos futuros de capacitación y evaluación de ultrasonido. La evidencia provisional indica que los estudiantes de medicina tienen la edad de su lado y pueden nutrirse para lograr habilidades de ultrasonido.

Deterioro de la habilidad de ultrasonido

Aunque la literatura científica sobre el deterioro de las habilidades es limitada, sugiere que el dominio de habilidades complejas se degrada durante varios meses. Los aspectos cognitivos de las habilidades complejas parecen degradarse primero, con una degradación notable que ocurre aproximadamente de tres a seis meses después del entrenamiento. Los elementos psicomotores persisten por más tiempo, pero eventualmente también se degradarán, con un decaimiento notable después de 10 a 12 meses (Arthur et al 1998., Arthur et al 2007., Driskell et al., Wisher et al.). Críticamente, una de las primeras habilidades cognitivas que muestra signos de degradación es la capacidad de priorizar y ejecutar acciones y respuestas en el orden apropiado (Wisher et al.).

Se recomienda la capacitación de actualización para mejorar el deterioro de las habilidades y mejorar la retención general de habilidades. Los problemas relacionados con el deterioro de las habilidades y la necesidad de capacitación de actualización para el mantenimiento de las habilidades de ultrasonido son muy relevantes para la educación médica de posgrado y los organismos de acreditación de hospitales. Son de igual importancia para los educadores de las escuelas de medicina que se enfocan en crear una base de conocimientos y habilidades de ultrasonido para sus estudiantes. Se requiere más investigación para definir mejor las curvas de disminución de habilidades y los intervalos de capacitación de actualización en las aplicaciones de ultrasonido.

Marcando el comienzo de un nuevo paradigma educativo

Entrenamiento de ultrasonido basado en computadora portátil y teléfono móvil de SonoSim

Los líderes de las escuelas de medicina son muy conscientes de que los estudiantes de hoy en día prefieren el acceso independiente y bajo demanda a los recursos de aprendizaje que se entregan a través de una variedad de plataformas, como computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes. Los estudiantes de medicina exigen experiencias educativas atractivas e interactivas en lugar de la instrucción tradicional “basada en libros de texto”. Afortunadamente, los educadores médicos pueden aprovechar las soluciones de capacitación de ultrasonido basadas en la nube de eficacia comprobada para desarrollar conocimiento declarativo, conocimiento de procedimiento y proporcionar a los estudiantes de medicina orientación, retroalimentación y evaluación de competencias en tiempo real.

Referencias:

SonoSim (November 30, 2022) An Evidence-Based Approach to Ultrasound Training. https://sonosim.com/2020/11/an-evidence-based-approach-to-ultrasound-training/