Cardiología intervencionista

¿Cuándo empezamos a medir los resultados de los pacientes y de nosotros mismos?

Un punto de vista del Prof. Jens Flensted Lassen, MD, Ph.D., líder intelectual, cardiólogo intervencionista y director clínico de cardiopatías isquémicas, Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de Odense. Durante los últimos veinte años, Jens ha sido el líder del equipo del 75 % de las suites de angio en Dinamarca, y es uno de los fundadores del Club Europeo de Bifurcación.

¿Qué es la Cardiología Intervencionista? ¿Por qué es óptimo para el tratamiento de pacientes con enfermedades cardíacas y vasculares?

IC tiene un impacto significativo en la salud de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, especialmente en el entorno agudo donde salvamos a muchos pacientes. Es una de las mayores mejoras que hemos visto en los últimos veinte años en este campo. La tasa de mortalidad a un año por infarto de miocardio con elevación del segmento ST (ataque cardíaco) ha disminuido del 30 % al 2-4 % en las regiones donde el paso final es el procedimiento de colocación de stent en los vasos coronarios realizado en un laboratorio de cateterismo.

En el pasado, los pacientes con enfermedades de las arterias coronarias se sometían a un injerto de derivación de la arteria coronaria, que es un procedimiento enorme que involucra una máquina de corazón y pulmón. La recuperación de este tipo de procedimiento fue larga. Hoy en día, este tipo de procedimiento puede ser reemplazado por angioplastia con globo y colocación de stent para la mayoría de los pacientes. Este tipo de intervención dura aproximadamente de una hora a una hora y media, y el paciente casi puede salir del hospital inmediatamente después del procedimiento. Esta es una mejora significativa en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Es un procedimiento técnicamente exigente que requiere personal y operadores capacitados, y es fundamental preguntarse: ¿Cómo podemos asegurarnos de que esta técnica se utiliza de la manera correcta para garantizar el resultado óptimo para el paciente?

¿Qué tipo de síntomas tendría un paciente antes de ser derivado a un cardiólogo consultor?

Depende del tipo de cardiólogo. En su mayoría es dolor en el pecho, angina de esfuerzo o pérdida de la respiración durante el ejercicio. Estos síntomas son muy amplios pero en su mayoría cubren el riesgo de tener un estrechamiento en una arteria coronaria. Si tiene un estrechamiento de la arteria, no obtiene la cantidad de oxígeno y nutrición que necesita para hacer ejercicio. El cuerpo humano puede aumentar su frecuencia cardíaca durante el ejercicio, y la frecuencia cardíaca es una contracción muscular del corazón, que requiere oxígeno y energía.

¿Cuál es la expectativa de estilo de vida después de una intervención exitosa?

Existe una expectativa de vida positiva después de un procedimiento si el paciente llega a tiempo y en condiciones estables al hospital. No reducirá su rango de vida esperado ya que no es solo la intervención lo que debe considerarse aquí. También es muy importante introducir actividades preventivas además del tratamiento, como la reducción de los niveles de colesterol, el ejercicio regular, una dieta y un estilo de vida saludables, no fumar, etc.

¿Hay algún desafío en lo que respecta al acceso a la cardiología intervencionista?

El acceso a este tipo de atención es bueno. Sin embargo, todavía existen diferencias y desigualdades geográficas. El procedimiento en sí no es tan costoso; es la configuración que es extremadamente caro. Desde una perspectiva global, el acceso es limitado. Es importante destacar las posibilidades limitadas para capacitar a los operadores en muchas partes del mundo.

¿Existen diferencias de género entre los pacientes dentro de la cardiología intervencionista?

Parece haber menos mujeres que hombres que reciben este tipo de procedimiento intervencionista cuando se analizan los antecedentes epidemiológicos. En todo el mundo, las mujeres son más bajas que los hombres y lo fascinante es que sus corazones son más pequeños. El diámetro de las arterias coronarias de las mujeres es menor que el de los hombres. Esto es notable si vuelve a las matemáticas detrás de los perfiles de flujo en los tubos. Si tiene un vaso más pequeño, se necesita mucha menos aterosclerosis para afectar el flujo. También hay diferencias técnicas entre los géneros. Dado que las coronarias de las mujeres son más pequeñas, se requiere un mayor esfuerzo técnico para obtener un resultado adecuado del stent.

Ha habido una extensa investigación sobre estos temas en los países nórdicos, iniciada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). ESC tiene subcomités y grupos que trabajan específicamente en las diferencias de género relacionadas con el acceso a los servicios de atención médica dentro de la cardiología.

He estado trabajando mucho con paros cardíacos extrahospitalarios y cómo aumentar las posibilidades de supervivencia. Curiosamente, más hombres que mujeres sobreviven a un paro cardíaco fuera del hospital si el paro ocurre en casa y si viven con una pareja. Si ocurre fuera del entorno del hogar, en la comunidad, en una estación de tren, en un supermercado, etc., no hay ninguna diferencia entre los géneros.Las mujeres tienen una esperanza de vida más larga que los hombres y sobreviven a sus parejas. Por lo tanto, es más probable que una anciana viva sola, y si tiene un infarto en casa, es poco probable que sobreviva.
Los hombres tienden a hacerse más exámenes que las mujeres.

¿Qué piensa sobre el futuro de los procedimientos de cardiología intervencionista para garantizar un alto nivel continuo de buenos resultados de los procedimientos?

Una pregunta interesante en el contexto de las diferencias geográficas y de género. Al tratar a un paciente con una intervención técnica y colocar un dispositivo, existe el riesgo de una interacción biológica del dispositivo: ¿Cómo aceptará y reaccionará el cuerpo humano al stent que es un objeto extraño?
Actualmente basta con que el procedimiento sea exitoso, que es lo que medimos en todos nuestros programas de aseguramiento de la calidad. No hay una evaluación de la calidad final, solo que el stent se colocó con éxito. ¿Por qué es eso interesante? Esto significa que la capacitación sobre cómo realizar la colocación técnica adecuada de stents se basa en el médico de guardia o en el laboratorio ese día, con la ayuda del personal.

La implementación técnica deficiente puede correlacionarse fuertemente con problemas a largo plazo, y se debe abordar el problema de las complicaciones posteriores al procedimiento. Necesitamos preguntarnos: ¿estamos lo suficientemente capacitados? ¿Estamos haciendo todo de la manera correcta? ¿Tenemos sistemas para evaluar nuestra competencia? ¿Cómo educamos a los nuevos IC?

¿Cómo es la formación de los cardiólogos intervencionistas?

La colocación de stents requiere una “mentalidad tridimensional” para la orientación, una buena percepción táctil, una buena coordinación mano-ojo y habilidades multitarea. Es una configuración muy compleja. En el pasado, cuando debíamos entrenar en un entorno sin pacientes, usábamos principalmente tubos de silicona. En los tubos de silicona, se podía ver lo que estabas haciendo con los stents, pero te perdías el entrenamiento de todo, además del stent en sí y los aspectos mentales. El concepto de entrenamiento en equipo en este entorno es excelente, y me gusta especialmente la idea de desarrollar un entorno de entrenamiento que sea lo más cercano posible a la experiencia del mundo real. Tradicionalmente, hemos sido capacitados a través de una beca: siguiendo a un mentor, siendo capacitados y supervisados, expuestos a casos, evaluados, etc. Más abajo en la línea, algunos compañeros se vuelven lo suficientemente hábiles como para ganar una posición final en el equipo. Eso es. Dado que no hay recertificación ni readiestramiento, no hay más discusión una vez que el becario ha calificado para el equipo. Lo mismo ocurre con la adopción de una nueva técnica. No hay entrenamiento real, solo aprender haciendo. Creo que hay espacio para muchas mejoras aquí.

¿Qué piensa sobre las actividades del Club Europeo de Bifurcación y el interés en el entrenamiento con simulación?

La colocación de stent en bifurcación es un procedimiento de alto riesgo. Uno de los propósitos de EBC es educar y capacitar a los médicos sobre la forma adecuada de colocar stents dentro de la bifurcación.
Las bifurcaciones son el área más desafiante dentro de los procedimientos coronarios, con la mayor necesidad de capacitación. El entrenamiento de simulación dentro de las tutorías y becas generalmente ha sido con tubos de silicona en una “simulación de entrenamiento en seco”, nunca en una configuración completa (como las soluciones de Mentice) que simula la situación en el laboratorio de cateterismo o con la capacidad de simular virtualmente una bifurcación de stent. Tener estas soluciones de simulación disponibles ahora es fantástico. Desde mi perspectiva y rol en el EBC, este es un gran paso adelante en la promoción de la plataforma de capacitación más esencial dentro de la colocación de stents en bifurcación.

¿Cómo decidió el Club Europeo de la Bifurcación respaldar la simulación de Mentice para la colocación de stents en bifurcaciones?

Existen diferentes métodos para tratar una lesión en bifurcación, y todos tienen ventajas y desventajas. Es difícil predecir el resultado de un procedimiento cuando se está al inicio del mismo. Hemos realizado varios ensayos clínicos para determinar qué método es mejor en qué situación. Los ensayos clínicos han aclarado lo que funciona y lo que no, por lo que hemos obtenido información sobre qué recomendar. Estas recomendaciones se publican en documentos de consenso. Sin embargo, existe una gran brecha entre lo que se recomienda hacer y lo que es posible para el operador durante un procedimiento. ¿Cómo transferimos mejor el conocimiento teórico a los procedimientos de la vida real? Aquí es donde la formación tiene un papel importante.
Durante muchos años, EBC ha organizado sesiones en vivo en conferencias y tiene una reunión anual dedicada a discutir nuevas técnicas de manejo de complicaciones con colegas expertos. Este conocimiento se utiliza luego para construir ensayos clínicos.

Obtenga más información sobre el respaldo oficial de EBC. 

Un entorno excelente para capacitar a todo el personal del laboratorio de cateterismo es utilizar un simulador en el que la sensación táctil sea lo más parecida posible a la experiencia real, dentro de la sala de angiografía y ejecutando diferentes escenarios de pacientes. Este es un entorno de aprendizaje seguro y sin pacientes donde el equipo puede entrenar repetidamente. El entrenamiento de simulación permite la recertificación y lleva a los becarios a un mayor nivel de competencia antes de que puedan comenzar a tratar pacientes reales. La razón principal por la que EBC está tan complacido con los simuladores de Mentice es que permiten este tipo de entrenamiento inmersivo del equipo en la sala de angiografía. No era posible con el entrenamiento de la vieja escuela en tubos de silicona. Los simuladores de Mentice están cerca de la realidad y brindan esa experiencia práctica dentro del entorno de trabajo real, con todos los equipos, dispositivos y su equipo. Espero que la formación del equipo mejore mucho en el futuro, tanto para los becarios como para los médicos senior. Los hospitales de alto y bajo volumen harán un gran uso de la capacitación en simulación, ya que pueden aumentar sus volúmenes de pacientes virtuales con la ayuda de la simulación.

Lea el 16º documento de consenso de expertos del Club Europeo de la Bifurcación

Tratamiento de lesiones en bifurcación coronaria:

¿Qué se necesita para que el entrenamiento con simulación sea más estandarizado o aceptado en la comunidad clínica?

Necesitamos compartir la información discutida en este artículo con los propietarios de los simuladores o las autoridades sanitarias. Los sistemas de aseguramiento de la calidad que tenemos en los países occidentales no evalúan el resultado del procedimiento ni evalúan el costo del paciente. Creo que existe la necesidad y la voluntad de mejorar los sistemas de garantía de calidad en el futuro.
Desde un punto de vista político, si pones empeño en estas mejoras, no verás el resultado hasta cinco años después. Por lo tanto, no hay un impulsor real para estos proyectos y no hay razón para que algo cambie. En mi opinión, tenemos una gran responsabilidad como profesionales dentro de la comunidad clínica de tomar la iniciativa en esta discusión.

¿Hay alguna cosa que te gustaría agregar?

Creo que la mayoría de los CI quieren capacitarse, pero no han tenido antes la oportunidad de hacerlo cerca de los procedimientos. Ahora, estas posibilidades de formación están disponibles. Uno de mis mentores y un amigo muy cercano estaba feliz cuando realizó un procedimiento en un simulador de Mentice en Bruselas este año (2022). Estaba muy emocionado y explicó que era una gran experiencia tener la misma sensación táctil en sus manos, ver la pantalla y ver cómo el globo reaccionaba como debería cuando inflaba el dispositivo.

¿Quién es el profesor Jens Flensted Lassen?

Soy Cardiólogo Intervencionista (IC) y profesor titular de Cardiología en el Hospital Universitario de Odense, Odense, Dinamarca, y uno de los fundadores del Club Europeo de Bifurcación. He capacitado y educado a una parte significativa de todos los IC en Dinamarca durante los últimos veinte años, centrándome en habilidades técnicas. Durante los últimos treinta años, he sido parte del desarrollo de IC tanto en Dinamarca como a nivel internacional.

Conozca más acerca de mentice: https://taq.com.mx/ensenanza-medica/mentice/

Referencias:

Mentice (Jun 3, 2022) Interventional Cardiology: When do we start measuring patient outcomes as well as ourselves? https://www.mentice.com/news-and-blogs/clinical-challenges-opportunities-within-interventional-cardiology