El valor de adquirir competencia en ecografía durante la escuela de medicina fue demostrado por Kobal et al. en 2005, quien documentó que los estudiantes de medicina de primer año con 18 horas de entrenamiento en ultrasonido pueden superar a los cardiólogos experimentados en la detección de anomalías cardíacas. (Kobal) Ahora hay numerosos ejemplos de escuelas de medicina que toman la iniciativa e integran la educación en ultrasonido en el plan de estudios de su institución. (Bahner) (Tabla 1)
El Primer Congreso Mundial sobre Ultrasonido en la Educación Médica, patrocinado por la Sociedad de Ultrasonido en la Educación Médica, se llevó a cabo con éxito en Columbia, Carolina del Sur en 2011. Más recientemente, la Universidad de California, Irvine incorporó permanentemente un plan de estudios de formación en ultrasonido de vanguardia. junto con 54 unidades de ultrasonido dedicadas para uso exclusivo de estudiantes de medicina. Fox creó un documento (Apéndice A) que describe los muchos métodos adicionales que la ecografía puede complementar y mejorar el examen físico estándar.
La formación en ultrasonido también se está volviendo más integral para la formación de residencia de posgrado. La Asociación Médica Estadounidense aprobó la resolución # 802 en 1999 que establece que todas las especialidades médicas tienen derecho a usar ultrasonido de acuerdo con los estándares de práctica específicos de la especialidad. (Tabla 2) (AMA) En 2007, el Consejo de Acreditación para la Educación de Graduados en Medicina (ACGME) ordenó competencia de procedimiento para todos los residentes de Medicina de Emergencia en ultrasonido de emergencia ya que se considera parte integral de la práctica de la Medicina de Emergencia. (ACGME)
| Tabla 1: Integración de ultrasonido en la escuela de medicina |
| Universidad de California Irvine (Dr. Chris Fox) |
| Universidad de Carolina del Sur (Decano Richard Hoppman) |
| Curso de introducción a la orientación de la escuela de medicina de la Universidad del Sur de California |
| Universidad Estatal de Ohio (Dr. David Bahner) |
| Servicios Uniformados Universidad de Ciencias de la Salud (Dr. James Palma) |
| Tabla 2: Privilegio H-230.960 para imágenes de ultrasonido |
| (1) AMA afirma que las imágenes de ultrasonido están dentro del alcance de la práctica de médicos debidamente capacitados |
| (2) La política de AMA sobre ultrasonido reconoce que el uso amplio y diverso y la aplicación de tecnologías de imágenes de ultrasonido existen en la práctica médica |
| (3) La política de AMA sobre imágenes de ultrasonido afirma que el privilegio del médico para realizar procedimientos de imágenes por ultrasonido en un entorno hospitalario debe ser una función del personal médico del hospital y debe estar específicamente delineado en la forma delineación de privilegios del Departamento |
| (4) La política de AMA sobre imágenes por ultrasonido establece que cada personal médico del hospital debe revisar y aprobar los criterios para otorgar privilegios de ultrasonido basándose en antecedentes y capacitación para el uso de tecnología de ultrasonido y recomienda encarecidamente que estos criterios estén de acuerdo con las normas de capacitación y educación recomendadas. por la especialidad respectiva de cada médico. (Res. 802, I-99; Reafirmado: Sub. Res. 108, A-00) |
Referencias
Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME). Pautas de medicina de emergencia. [consultado el 2011 de abril de 5] Disponible en: URL: http://www.acgme.org/acWebsite/RRC_110/110_guidelines.asp
Asociación Americana de Médicos de la Casa de los Delegados. Privilegio para la ecografía. Resolución 802, Dec 1999; Reafirmado; Sub. Res 108, Jun 2000. H-230.960. [citado 2011 marzo 31] Disponible desde: URL: www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/467/513.doc.
Bahner DP, Limperos RJ, Rund DA. Resultados jerárquicos de la competencia educativa de ultrasonido: un informe sobre el usuario de ultrasonido novato, el estudiante de medicina de primer año. Ann Emerg Med 2005 Sept; 46 (3): 22.
Cook T, Hunt P, Hoppman R. La medicina de emergencia lidera el camino para entrenar a los estudiantes de medicina en ultrasonido clínico: un cambio radical de paradigma en la imagen del paciente. Acad Emerg Med 2007 Jun; 14 (6): 558-561.
Lanoix R, Leak LV, Gaeta T, y col. Una evaluación preliminar de ultrasonido de emergencia en el marco de un programa de capacitación en medicina de emergencia. Am J Emerg Med 2000 Jan; 18 (1): 41-45.
Apéndice A: Comparación del examen físico y la evaluación por ultrasonido de Stanford 25
Cortesía del Dr. Chris Fox (Centro Médico de la Universidad de Irvine)
Del examen físico Stanford 25 con dispositivos de ultrasonido portátiles
| Examen Fundoscópico: El uso de un oftalmoscopio para examinar el fondo de ojo (la retina, los vasos y los nervios en la parte posterior del ojo) puede ayudar a evaluar el estado de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, diagnosticar problemas neurológicos y proporcionar pistas sobre enfermedades sistémicas, desde la infección de las válvulas cardíacas hasta el SIDA. | Usamos ultrasonido para observar las cámaras anterior y posterior. Esto proporciona información sobre desprendimiento de retina, desprendimiento de cuerpos vítreos, dislocación del cristalino, roturas del globo ocular, cuerpos extraños, neuritis óptica y vaina del nervio óptico ensanchado en el contexto de aumento de la presión intracraneal. |
| Respuestas pupilares: Esta sesión cubre cómo los alumnos se contraen y se dilatan a la luz y responden a la visión lejana y cercana, así como las mejores maneras de obtener estos hallazgos. Las respuestas pueden indicar traumas en el ojo, enfermedades neurológicas y otras afecciones. | El ultrasonido puede ver que la pupila se contrae debajo de un párpado cerrado cuando se aplica luz al ojo abierto contralateral (evaluando la APD). Permite el examen pupilar a pesar de grandes hematomas periorbitales, quemosis y blefaroedema. |
| Examen de tiroides: Palpar el cuello para sentir la glándula tiroides puede ayudar a diagnosticar la enfermedad de la tiroides. Un nódulo puede indicar cáncer de tiroides. Sin un entrenamiento completo, las personas a menudo se sienten demasiado altas en el cuello o colocan sus dedos en un ángulo que impide sentir un nódulo. | La ecografía puede visualizar directamente los diversos lóbulos de la tiroides y detectar tumores mucho más pequeños de lo que los dedos podrían palpar. Podemos diferenciar algo sólido y potencialmente más preocupante que algo benigno como un quiste. |
| Venas del cuello: Debido a que las venas yugulares del cuello van directamente al corazón, pueden indicar problemas cardiovasculares. Ver las venas del cuello y los pulsos perspicaces requiere un ojo experto, un buen posicionamiento del paciente, buena luz y paciencia. Una vez que se ve, se puede medir el nivel de pulso y se pueden identificar anomalías que pueden diagnosticar afecciones cardíacas como incompetencia tricuspídea y bloqueo cardíaco completo. | Se puede medir directamente la presión venosa central midiendo el punto en el que la vena yugular interna se estrecha hacia el manubrio del esternón. En pacientes obesos o pacientes con cuellos cortos, intentar visualizar las venas del cuello simplemente no es posible sin ultrasonido. Con el Doppler de onda pulsada, podemos visualizar con mucha más precisión las formas de onda compatibles con la incompetencia tricúspide y el bloqueo cardíaco. Todo esto sin una buena posición del paciente, buena luz o mucha paciencia. |
| Pulmón: Percusiones (tapping) en el pecho y sondear los límites del pulmón son útiles para detectar líquido o neumonía, particularmente en áreas sin acceso a equipos de radiología y análisis de sangre. | La ecografía puede diagnosticar con precisión un huésped de patología pulmonar como neumotórax, síndrome intersticial alveolar (edema pulmonar), neumonía, derrame pleural y confirmación de la colocación del tubo endotraqueal inmediatamente después de la intubación visualizando ambos diafragmas deslizándose. |
| Punto de impulso máximo (PMI) y esfuerzo paraesternal: El PMI es un área del pecho del tamaño de una moneda de diez centavos, justo a la izquierda del esternón, donde se pueden sentir los latidos del corazón. Los problemas cardíacos y pulmonares, como la hipertensión o la miocardiopatía, crean un punto único de impulso máximo. El empuje paraesternal es un impulso que se origina en el corazón o en grandes vasos que se puede sentir con la palma de la mano apoyada en el esternón izquierdo. Aunque se trata de maniobras simples y toscas, revelan mucho sobre el corazón y pueden ayudar a los médicos a formular mejores preguntas sobre los ecocardiogramas que solicitan. | De hecho, el PMI es un punto diminuto en algún lugar debajo del pezón izquierdo. Localizamos esto con ultrasonido cuando vemos la ventana apical de 4 cámaras. Con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, el PMI ya no está presente en la ecografía, lo que confirma el diagnóstico. Esto es todo lo contrario de los pacientes con miocardiopatía, donde vemos el corazón fácilmente en cualquier ventana y podemos medir las paredes con una caída rápida de los calibradores para diferenciar con precisión el subtipo. Realizamos el ecocardiograma al lado de la cama al mismo tiempo que el examen físico. |
| Hígado: Esta sesión cubre la percusión para aproximar el tamaño del hígado, así como las técnicas para sentir el borde del hígado y sentir su superficie para nódulos y masas. Incluye la sensación de sensibilidad en la región de la vesícula biliar y signos de inflamación de la vesícula biliar. | La ecografía de cabecera puede rastrear los bordes del hígado desde su ubicación a lo largo de la parte inferior del diafragma hasta su lóbulo izquierdo justo cuando pasa sobre el páncreas. El hígado se puede visualizar y examinar en busca de masas, nodularidad e inflamación al tener una apariencia de vidrio esmerilado, falla al identificar la presencia de ascitis o un bloqueo al visualizar los conductos intrahepáticos dilatados. La vesícula biliar es claramente evidente y sus paredes pueden medirse en busca de inflamación. Apóyese en la sonda mientras está sobre un cálculo biliar y determine si el paciente tiene colecistitis aguda. También se observa en esta ubicación la vena cava inferior y su variación con la respiración para estimar la presión venosa central de forma no invasiva. |
| Palpación, percusión de bazo: El bazo es notoriamente difícil de sentir, pero es embarazoso perderse un bazo agrandado. Cuando se agranda, casi siempre es anormal: puede ser un signo de infección, tumor o enfermedad hepática. Posicionar tanto al paciente como al examinador adecuadamente es fundamental para el éxito. | El bazo es difícil de palpar cuando es normal, pero es muy fácil de ver en el ultrasonido en todos los individuos. Suelta las pinzas y mide su tamaño. Si el bazo ha sido lacerado, la sangre se acumula entre el bazo y el riñón y tiene un aspecto negro azabache. |
| Anormalidades comunes de la marcha: El caminar de una persona puede indicar el sistema nervioso y los problemas musculoesqueléticos. Los largos corredores hospitalarios ofrecen una gran oportunidad para observar anormalidades de la marcha comunes en pacientes con un derrame cerebral o enfermedad de Parkinson, o neuropatía periférica (daño a los nervios fuera del cerebro y la médula espinal) y muchas otras afecciones. | La ecografía musculoesquelética tiene posibilidades de gran alcance al poder visualizar las articulaciones, tendones y músculos. En el niño que cojea, es posible diferenciar una acumulación de líquido en la cadera de una fractura proximal de fémur. Si hay una acumulación de líquido, se puede usar una ecografía para guiar la aguja de manera segura al espacio articular para la aspiración. |
| Tirón del tobillo: Este es un reflejo natural, un movimiento hacia adelante enérgico del pie, que ocurre cuando un martillo golpea el tendón de Aquiles sobre el talón. Un reflejo ausente puede sugerir daño a los nervios, pero a menudo un reflejo se etiqueta como ausente solo debido a una técnica incorrecta (en particular, en un paciente postrado en cama). El reflejo del tobillo es casi una metáfora del Stanford 25. Ser capaz de provocar este reflejo generalmente significa que el examinador puede provocar otros reflejos, que son más fáciles de sacar | Con el ultrasonido, podemos diagnosticar el tendón de Aquiles parcial y lágrimas completas |
| Estigmas de la enfermedad hepática: La paradoja de la disfunción hepática es que sus signos se encuentran fuera del abdomen. Estos llamados estigmas incluyen angiomas de araña (capilares dilatados) en las mejillas, agrandamiento de las glándulas parótidas, disminución del vello de las axilas, agrandamiento de los senos en un hombre, islas de enrojecimiento en las palmas y una miríada de otros hallazgos | Los estigmas de la enfermedad hepática se detectan mucho antes de que se hagan evidentes en el examen físico. Por ejemplo, el propio hígado puede comenzar a mostrar signos de inflamación antes de que se produzca una falla fulminante. Además, se pueden detectar cantidades muy pequeñas de ascitis, tan pequeñas como 50 cc, mucho antes del “cambio de líquido” que se observa en el examen físico con ascitis masiva. |
| Carrera interna de la cápsula: Un área profunda del cerebro llamada cápsula interna es uno de los sitios más comunes de accidente cerebrovascular. La condición produce una plétora de signos neurológicos que pueden demostrarse, involucrando nervios craneales, músculos, sensación, reflejos y marcha. En esta sesión, el alumno realiza una serie de maniobras de la cabeza a los pies que ayudan a identificar la ubicación del golpe. | La neurosonología es la capacidad de visualizar el flujo vascular al cerebro colocando el transductor a través de una de las cuatro ventanas en las que las estructuras óseas del cráneo están ausentes o delgadas, como el templo. Usando Doppler, la circulación anterior, media y posterior se visualiza y se evalúa para detectar estenosis, oclusión y para controlar los efectos de los fármacos anticoagulantes como el TPA. |
| Segundos sonidos cardiacos / división: El adulto sano tiene dos sonidos cardíacos normales (el familiar lub dub), que se produce cuando se cierran las válvulas cardíacas. El segundo sonido en realidad se compone de dos sonidos separados producidos por el cierre de la válvula aórtica y la válvula pulmonar. Aunque se cierran juntos, se vuelven asincrónicos después de una respiración profunda. Muchas variaciones sobre este tema (división exagerada o división paradójica o división fija) pueden referirse a condiciones específicas, como bloques de rama o defecto del tabique auricular, para nombrar dos. | La ecocardiografía es el estándar de oro para evaluar las válvulas cardíacas. La única limitación es la demora y el costo que implica la obtención del estudio. El Doppler de flujo de color se puede utilizar para evaluar a los pacientes en busca de insuficiencia valvular aórtica y mitral. Además, la detección de miocardiopatía hipertrófica en atletas jóvenes puede reducir la cantidad de muertes súbitas en esta población. |
| Mano: Muchas enfermedades muestran signos en la mano, desde el síndrome de Down (evidenciado por un pliegue adicional en la palma) hasta ciertos cánceres. La uña se ve afectada por trastornos que van desde la fibrosis quística hasta el cáncer de pulmón. En esta sesión, los estudiantes aprenden a leer la mano para todo, desde trastornos nerviosos hasta deformidades específicas de los dedos que, a su vez, predicen una enfermedad sistémica. | Sumerja la mano en un balde de agua y las imágenes de ultrasonido son bastante espectaculares involucrando las articulaciones, huesos, tendones, quistes, neuromas, dislocaciones y fracturas. Se pueden extraer cuerpos extraños tan pequeños como un aguijón de abeja con esta técnica de ruta de agua. |
| hombro: Al igual que la rodilla, la articulación del hombro suele verse afectada por lesiones y envejecimiento. Una serie de observaciones y maniobras pueden llevar al médico a sospechar fuertemente de un diagnóstico específico, como síndrome del manguito rotador o incluso dislocación articular. | El examen de ultrasonido del hombro permitirá identificar fácilmente las dislocaciones, separaciones, derrames y la ubicación de las inyecciones. |
| Evaluación de los ganglios linfáticos cervicales: Los ganglios linfáticos agrandados en el cuello se pasan por alto fácilmente. Su tamaño y presencia pueden indicar cáncer así como también respuestas a la terapia. | Todas las masas del cuello se localizan inicialmente y se biopsian mediante ecografía. Los proveedores de atención se volverán muy hábiles para seleccionar los ganglios linfáticos de todo el cuerpo utilizando ultrasonido, no solo en pacientes que tienen una masa en la parte posterior de la garganta. Al insertar el transductor endocavitario en la boca, los usuarios pueden determinar un absceso que se puede drenar quirúrgicamente a partir de un ganglio linfático agrandado médicamente tratable. Si de hecho se diagnostica un absceso, entonces se puede utilizar la ecografía como guía quirúrgica para mantener la aguja alejada de la arteria carótida. |
| Ascitis: La ascitis es la acumulación de líquido libre en el abdomen, alrededor de los órganos. La ascitis a menudo se asocia con enfermedad hepática, como la cirrosis, pero también se desarrolla en la insuficiencia cardíaca y el cáncer de ovario. Una técnica que involucra percusión detecta fluido. | Siempre se debe verificar con ultrasonido antes de realizar paracentesis o se corre el riesgo de causar enterotomías inadvertidas. Los pacientes obesos a menudo se diagnostican erróneamente con ascitis después de que se observa un “cambio de fluido” falso positivo en el examen físico. |
| Examen rectal: Muchos cánceres de colon se encuentran en el recto y muchos de ellos están al alcance del dedo examinador. Además, el examen rectal es una forma útil de palpar la próstata y otras patologías pélvicas. | El transductor endorrectal es una forma segura y cómoda de medir el tamaño de la próstata, así como una prueba de detección de cualquier tumor. |
| La evaluación de la masa escrotal: | Una masa, o bulto, en el testículo es un posible síntoma de una enfermedad infecciosa, un tumor o una hernia. La ecografía puede distinguir las etiologías infecciosas de los tumores y de las hernias con bastante facilidad en el escroto. |
| Ultrasonido de cabecera: El uso de ultrasonido portátil al lado de la cama puede identificar líquido en el pulmón, liberar sangre en el abdomen y determinar si el paciente está deshidratado o sobrecargado de líquido al estudiar una vena central. La tecnología en esta área está evolucionando rápidamente y un ultrasonido podría estar algún día entre los contenidos del bolsillo del saco blanco. | Muchas aplicaciones adicionales: Ultrasonido pelvico: En pacientes embarazadas en el primer trimestre, la ecografía endovaginal pélvica puede identificar la ubicación del embarazo y proporcionar información de pronóstico sobre la viabilidad hasta las 5 semanas de edad gestacional. En pacientes no embarazadas se demostró que las consultas de obstetricia / ginecología no son capaces de palpar de forma fiable masas anexiales hasta que superan los 4 cm. Mediante ecografía endovaginal, los estudiantes identificarán masas de menos de 1 cm, así como la presencia de líquido libre y el grosor de la franja endometrial. |
Referencias:
SonoSim (2022) Capacitación de estudiantes de medicina y enfermería en ultrasonografía. https://sonosim.com/es/who-we-train/training-students/